我国已经进入老龄化社会，威胁居民健康的疾病谱在近几十年发生了重大变化，糖尿病、高血压等慢性病的发病率明显上升，已成为居民过早死亡的主要原因，慢病防治形势严峻。但是，通过有效的行为转变，适当的医疗管理和系统的全程监测，慢性病及其并发症往往可以有效地预防。

国务院办公厅在《“健康中国2030”规划纲要》、《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》中明确提出了要履行政府职责、加大健康投入，依靠科技发展健康产业，遏制、扭转和减少慢性病的蔓延和健康危害等发展目标。对于广州市荔湾区这样国家中心城市的老城区，慢病管理工作既面临着巨大压力和挑战，又在政策引导下迎来新的发展机遇。

因此，在金秋八月，根据区卫健局关于荔湾中心医院建设“一个集团，三个中心”的部署，荔湾区慢病管理中心挂牌成立，荔湾区在结合自身实际、探索慢病管理模式的道路上取得了新的收获，向前迈进了一大步。

以荔湾区慢病管理中心为主导，多方协同的区域共管服务体系

荔湾区慢病管理中心

龙津社区慢病工作室

荔湾区慢病管理中心主要由广州市荔湾中心医院负责管理，汇集区域内的其他医院和社区卫生医疗机构资源，利用互联网+信息平台的技术支持，建立起覆盖全区的慢病管理和服务网络。在医院，荔湾区慢病管理中心由内分泌科(国家标准化代谢性疾病管理中心MMC的区域中心)、风湿科(荔湾区重点专科)、心血管内科(荔湾区特色专科)三个核心学科组成联盟作为体系内的学术主导力量，负责牵头制订适宜全区推行的糖尿病、高血压、高脂血症、痛风及高尿酸血症等慢病的分级规范诊疗管理流程与临床路径，打造区域慢病管理的通行标准。在社区，通过建设一批一站式“慢病工作室”，执行统一的标准，为广大慢病患者提供持续、全程的健康管理与医疗服务。计划在年底建设至少10家“慢病工作室”，来年将成为荔湾区社区卫生服务中心的“标配”。

全区“一盘棋”，一体化、同质化、标准化慢病管理新模式

为了帮助慢病患者在家门口就近解决看病需求，同时提供更加优质、均等的医疗服务，荔湾区慢病管理中心有意打通综合医院和基层社区之间的阻隔，让区域一体化诊疗管理产生实质的意义和价值。

“一体化”的表现主要包括数据采集一体化、数据管理一体化、诊疗方案一体化、随访教育一体化、反馈评估一体化、患者-社区-医院一体化、公卫医疗一体化。通过一体化让患者在社区和医院享受到检测和治疗同质化及标准化，让诊疗和管理标准化和规范化，实现临床治疗和公卫服务数据的共享，既方便患者的就诊，又方便了医疗的管理和政府的监管。通过一体化还能有效定位基层医疗卫生机构的“守门人”角色，真正实现“双向转诊，分级诊疗”的医疗理念。

多方参与，携手共建，切实将居民健康“管理起来”

“荔湾慢病管理中心”通过荔湾慢病管理平台，联合区域内的专科医生、全科医生和健康管理师等，为辖区慢性病患者提供集预防、治疗、康复、健康促进为一体的慢病防治服务，推进防治端口前移，从而提高居民预防慢性病的健康意识。

荔湾慢病管理平台

此外，荔湾区慢病管理中心还利用“知糖”微信公众号，为居民提供院外、线上获取慢病防治知识和健康管理服务的渠道，引导患者使用远程问诊、处方配药、查看报告等多项实用功能，逐步实现慢病患者诊疗方案个体化、精细化的目标。

知糖微信公众号、荔湾医院内分泌健教平台

“医防融合、协同管理、信息整合、多方参与”这十六个字是荔湾区慢病管理中心的总体方针，要真正实现其有效运转，需持续、坚定的推行下去，并不断完善慢病管理新模式，建立绩效考核的长效机制。期待在不久的将来，可以看到全区各社区卫生服务中心标配 “慢病工作室”，在南片开设分中心，开展社区“首席慢病管理医生和护士”培训及认证工作，同时在全区推广使用 “知糖”(第三方慢病患教平台)、荔湾慢病管理平台(线上咨询、问诊、处方及药品配送等服务)，探索医防融合的慢病管理新模式，打造荔湾综合医改的特色与亮点，真正实现从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，为“健康荔湾”和“幸福荔湾”做出新贡献。