“一湾溪水绿，两岸荔枝红”，以羊城新八景之一“荔枝湾”而闻名的荔湾区是广州市的老城区，人口老龄化一类区之一。人口老龄化带来的还有健康问题，慢性病逐渐成为了当地老龄人口健康的一大威胁。

当前，广州荔湾区把加强对慢病人群的健康管理，作为推进健康荔湾建设工作的重中之重。为遏制、扭转和减少慢性病的蔓延及危害等发展，荔湾区卫生健康局在荔湾中心医院成立荔湾区慢性病管理中心(以下简称“慢病中心”)，以调动区级医疗资源，以点带面；同时依托互联网、大数据、人工智能、物联网设备等先进技术，与医康互联共同创建“荔湾互联慢病管理平台”，合力打造慢病健康管理新模式。

设立慢病工作室

为了让辖区内医疗机构能够提供优质、规范、便捷的慢病管理服务，荔湾区卫生健康局党委书记、局长顾湘提出，要全面系统地健全慢病防治网络。

2016年11月，荔湾中心医院正式设立荔湾区慢病中心沙龙，重点提高基层医疗在老年人健康管理、糖尿病和高血压管理的效率和质量。为规范管理，医疗机构间业务协同，在荔湾区卫健局统筹部署下，区内其他二级医院、社区卫生服务中心相继建设“慢病工作室”。

据悉，“慢病工作室”的主要任务是把荔湾中心医院成熟慢病管理的健康教育、诊疗流程、并发症筛查等，通过“导师制模式”培养提高全科医生的理念及技能。慢病工作室在实施过程中遇到困难，亦可及时向慢病管理中心、荔湾区卫健局通报。上下联动，目的是最大程度做到在社区就把居民的慢病管理好、控制好，减少并发症的发生。

“荔湾慢病中心”还重点关注社区老年人慢病患者，针对他们年纪大、机体功能减退、不愿外出接受治疗等特点，社区卫生服务中心会帮他们建立慢病健康档案，不定时上门服务。

巧用“互联网+医疗”

做好慢病管理，患者学会自我管理显得更为重要。

为更好开展患教工作，医康互联与广州荔湾区卫生健康局达成战略合作部署，依托“互联网+医疗”的模式，合力打造“知糖”健康教育、荔湾互联慢病管理平台，将综合医院积累的专业健康教育资源，同质化地推进到区域社区卫生服务中心，让社区居民学会自我管理的同时也同步享受到与区属医院同等的医疗保健服务。

疫情期间，荔湾区依托荔湾互联慢病管理平台，采取线上问诊、慢病处方配药、规范健康教育、远程血糖/血压监测等，进行全方位的慢病病人健康管理，减少病人外出跑腿。

目前，广州荔湾区通过各级医疗机构积极推广“知糖”微信公众号，让居民获得慢病健康知识，引导居民使用线上问诊、处方配药、记录相关体征、精细化健康管理等各项功能，逐步实现慢病患者拥有个人专属智能慢病电子病历。借用“互联网+医疗”技术，使慢病患者有了连续而全面的健康信息记录。

政府主导社会参与齐促进

广州荔湾区卫生健康局表示，荔湾慢病中心将继续完善慢病管理体系，坚持政府主导、部门协作、社会全民参与的慢病综合防控工作机制。

在形式上，辖内所有“慢病工作室”在“慢病管理中心”的统一调配下，统一标识、统一流程管理、同质化诊疗、医防融合。

在内容上，“慢病管理中心”将依托荔湾互联慢病管理平台，联合域内的专科医生、全科医生、健康管理师、患者本人及其家属，五方共建慢病健康防护网，将服务延伸到区域医疗机构，影响覆盖更多社区居民，以健康教育和管理的标准化建设促进基本公共服务的均等化、普惠化，创建荔湾慢病管理示范区。