将乐县作为美丽中国·深呼吸第一城，在三明医改的总体框架下，敢勇当先，先行先试，成立全国首家县级总医院-将乐县总医院，经过多年改革，成为三明市的总医院县级蓝本。在“以人民健康为中心”医改第三阶段，将乐县不断探索创新，走出了自身特色与亮点，“让居民不得大病”已见明显成效。

探索慢病防控新举措

成立三明市首家慢病健康管理中心

为提高全民健康意识和知识水平，提高慢病防治队伍整体工作能力，不断增强人民群众的就医获得感、幸福感、满意度，将乐县总医院主动落实区域健康管护主体职责，推动医防协同大融合，大胆实践，成立三明市首家-慢病健康管理中心(简称HMC)。整合科室业务，将高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、肿瘤等“五病”科室整合，实现门诊业务、住院业务、基层业务的协同管理;延伸管理触角，将当前院中管理、院后随访延伸至院前筛查，通过筛查疾病高危因素、高危疾病人群，提前介入，减少慢病及并发症发生几率;强化信息支撑，运用“云计算、大数据、物联网、移动应用、人工智能”等新技术，让“五病”患者得到“一体化、个性化、精准化”的综合防控管理服务。

慢病健康管理中心揭牌营业

在总医院设立慢病健康管理中心，并设立“五病”管理中心、“五病”专科门诊;基层分院设立慢病工作室和家庭医生工作站。总医院负责牵头制订适宜全县推行的高血压、糖尿病、慢阻肺等慢病的分级规范诊疗管理流程与临床路径，打造区域慢病管理的通行标准。基层分院慢病工作室和家庭医生工作站负责辖区慢病治疗管理工作的组织和具体实施，为广大慢病患者提供全流程、一体化的慢病管理服务。

慢病健康管理中心组织架构图

以慢病健康管理中心为主导

建立全县慢病管护体系

慢病健康管理中心通过“诊前筛查，诊中管理，诊后随访”规范化治疗体系，为患者开展一体化的智慧慢病管理，涵盖人工智能早筛、慢病风险筛查、健康评估、慢病人群综合管理、健康宣教、家庭医生签约、物联网设备租赁等内容，并依托区域健康管理平台，建立县乡一体、以乡带村、分工协作、三级联动的县域医疗卫生服务新体系，从而提升基层医疗机构慢病诊疗水平，合理分流慢病患者，推动慢病防治和康复治疗标准化管理，为患者提供全流程、全生命周期的医疗管理服务，为将乐百姓的健康保驾护航。

慢病健康管理中心实景图

借助慢病健康管理中心，对“五病”患者的一体化、标准化管理，逐年稳步提高“五病”治疗率、控制率、降低并发症发生率和过早死亡率;通过对慢病高危人群的筛查、管理，综合控制生活方式和行为危险因素，提高人群慢病危险因素控制率;通过对全人群的健康教育与健康促进，倡导践行健康生活方式，提高全民健康意识，促进全县的慢病健康管理向规范化、系统化、标准化、智慧化迈进。

医康互联作为将乐县总医院信息化合作单位，以数据为驱动、以创新为引领，助力其多次荣获佳绩。接下来，医康互联将持续发力，深耕医疗健康产业，用科技提升全民健康水平，助推“健康中国”战略落地。